''ISFI GRESIK'' OBAT_WAJIB_APOTEK

Page 1
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
Nomor
Nomor
Nomor
Nomor : 347/
347/
347/
347/ MenKes/SK/VII/1990
MenKes/SK/VII/1990
MenKes/SK/VII/1990
MenKes/SK/VII/1990
TENTANG
OBAT WAJIB APOTIK
MENTERI KESEHATAN
MENIMBANG :
a. Bahwa untuk meningkatkan
kemampuan masyarakat dalam
menolong dirinya sendiri guna
mengatasi masalah kesehatan
dirasa perlu ditunjang dengan sarana
yang dapat meningkatkan
pengobatan sendiri secara tepat,
aman dan rasional;
b. Bahwa peningkatan pengobatan
sendiri secara tepat, aman dan
rasional dapat dicapai melalui
peningkatan penyediaan obat yang
dibutuhkan untuk pengobatan
sendiri yang sekaligus menjamin
penggunaan obat secara tepat, aman
dan rasional;
c. Bahwa oleh karena itu peran
Apoteker di Apotik dalam pelayanan
KIE (Komunikasi Informasi dan
Edukasi) serta pelayanan obat
kepada masyarakat perlu
ditingkatkan dalam rangka
peningkatan
pengobatan sendiri;
d. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan
Keputusan Menteri Kesempatan
tentang Obat Keras ang dapat
diserahkan tanpa resep dokter oleh
Apoteker di Apotik.
MENGINGAT :
1. Undang-undang No. 9 Tahun 1960
tentang Pokok-pokok
Kesehatan (Lembaran Negara No. 131
Tahun 1960)
2. Undang-undang No.7 Tahun 1963
tentang Farmasi (Lembaran
Negara No. 81 Tahun 1963)
3. Ordonansi Obat Keras (Staatblad
1937 No. 419)
4. Peraturan Pemerintah No. 25 Tahun
1980 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah No. 26 Tahun
1965 tentang Apotik.
Page 2
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
Pertama
:
Keputusan Menteri Kesehatan
tentang OBAT WAJIB APOTIK yaitu
obat keras yang dapat diserahkan
oleh Apoteker kepada pasien di
Apotik tanpa resep dokter.
Kedua
:
Obat yang termasuk dalam OBAT
WAJIB APOTIK ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
Ketiga
:
Obat yang tercantu pada lampiran
Surat Keputusan ini dapat
diserahkan oleh Apoteker di Apotik
dan selanjutnya disebut OBAT
WAJIB APOTIK No. 1
Obat Wajib Apotik ini dapat ditinjau
kembali dan disempurnakan
setiap waktu sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan ang
berlaku.
Keempat
:
Apoteker di Apotik dalam melayani
pasien yang memerlukan obat
dimaksud dictum kedua diwajibkan :
1. Memenuhi ketentuan dan batasan
tiap jenis obat per pasien yang
disebutkan dalam Obat Wajib Apotik
yang bersangkutan.
2. Membuat catatan pasien serta obat
yang telah diserahkan.
3. Memberikan informasi meliputi
dosis dan aturan pakainya,
kontraindikasi, efek samping dan lain-
lain yang perlu diperhatikan
oleh pasien.
Kelima
:
Keputusan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 16 Juli 1990
MENTERI KESEHATAN
Ttd
Dr. ADHATMA, MPH
Page 3
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
MENTERI KESEHATAN
NOMOR
: 347/MenKes/SK/VII/1990
TANGGAL
: 16 Juli 1990
MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
REPUBLIK
REPUBLIK
REPUBLIK
REPUBLIK INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
OBAT KERAS YANG DAPAT
DISERAHKAN
TANPA RESEP DOKTER OLEH APOTEKER
DI APOTIK
(OBAT WAJIB APOTIK NO. 1)
NO.
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
INDIKASI
JUMLAH TIAP JENIS
OBAT PER-PASIEN
CATATAN
1
Oral Kontrasepsi
Tunggal
Linastrenol
Kombinasi
Etinodiol diasetat-mestranol
Norgestrel-etinil estradiol
Linestrenoil- etinil estradiol
Etinodiol diasetat- etinil estradiol
Levonorgestrel- etinil estradiol
Norethindrone-mestranol
Desogestrel- etinil estradiol
Kontrasepsi
Kontrasepsi
1 siklus
1 siklus
• Untuk siklus pertama
harus dengan resep
dokter
• Akseptor dianjurkan
control ke dokter tiap
6 bulan
• Akseptor dianjurkan
control ke dokter tiap
6 bulan
• Untuk akseptor
“lingkaran biru”
wajib menunjukkan
kartu
Page 4
NO.
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
INDIKASI
JUMLAH TIAP JENIS
OBAT PER-PASIEN
CATATAN
2
Obat Saluran Cerna
A. Antasid + Sedativ / Spasmodik
- Al.oksida, Mg.trisilikat + Papaverin
HCI, Klordiazep-oksida
- Mg.trisilikat, Al.oksida + Papaverin
HCI + Klordiasepoksida +
diazepam + sodium bicarbonate
- Mg.trisilikat, Al.hidroksida +
Papaverin HCI, diazepam
- Mg-Al.silikat + beladona +
kloediasepoksid + diazepam
- Al.oksida, Mg.oksida + hiosiamin
HBr, atropine SO4, hiosin HBr
- Mg.trisilikat, Al.hidroksida +
Papaverin HCI
- Mg.trisilikat + Al.hidroksida +
Papaverin HCI, klordiasepoksida +
beladona
- Mg.karbonat, Mg.oksida,
Al.hidroksida + Papaverin HCI,
beladona
- Mg.oksida, Bi.subnitrat + beladona,
papaverin, klordiasepoksida
- Mg.oksida, Bi.subnitrat + beladona,
klordiasepoksida
- Mg.trisilikat, alukol + papaverin
HCI, beladona, klordiasepoksida
Page 5
NO.
NO.
NO.
NO.
KELAS
KELAS
KELAS
KELAS TERAPI
TERAPI
TERAPI
TERAPI
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA OBAT
OBAT
OBAT
OBAT
INDIKASI
INDIKASI
INDIKASI
INDIKASI
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH TIAP
TIAP
TIAP
TIAP
JENIS
JENIS
JENIS
JENIS
OBAT
OBAT
OBAT
OBAT PER-PASIEN
PER-PASIEN
PER-PASIEN
PER-PASIEN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
B. Anti Spasmodik
Papaverin/Hiosin
butilbromide/Atropin SO4/ekstrak
beladon
C. Spasmodik - Analgesik
- Metamizole, Penpivennium bromide
- Hyoscine N-butilbromide, dipyrone
- Methampyrone, beladona,
papaverin HCI
- Methampyrone hyoscine
butilbromide,diazepam
- Pramiverin, metamizole
- Tiemonium methyl sulphate,
sodium noramidopromethane
sulphonate
- Pafinium bromide, sulpyon
D. Anti Mual
- Metoklopramid HCI
E. Laksan
- Bisakodil Supp
Kejang saluran cerna
Kejang saluran cerna
yang disertai nyeri
hebat
Mual, muntah
Konstipasi
Maksimal 20 tablet
Maksimal 20 tablet
Maksimal 20 tablet
Maksimal 3 supp
Page 6
NO
NO
NO
NO
KELAS
KELAS
KELAS
KELAS TERAPI
TERAPI
TERAPI
TERAPI
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA OBAT
OBAT
OBAT
OBAT
INDIKASI
INDIKASI
INDIKASI
INDIKASI
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH TIAP
TIAP
TIAP
TIAP
JENIS
JENIS
JENIS
JENIS
OBAT
OBAT
OBAT
OBAT PER-PASIEN
PER-PASIEN
PER-PASIEN
PER-PASIEN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
Obat Mulut dan
Tenggorokan
Obat Saluran napas
A. Hexetidine
B. Triamicinolone acetonide
A. Obat Asma
1. Aminoilin Supp
2. Ketotien
Sariawan, radang
tenggorokan
Sariawan berat
Asma
Asma
Asma
Asma
Maksimal 1 botol
Maksimal 1 tube
Maksimal 3 supp
Maksimal 10 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Inhaler 1 tabung
Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Inhaler 1 tabung
• Pemberian obat-obat
asma hanya atas
Page 7
PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
NOMOR
NOMOR
NOMOR
NOMOR : 919/MENKES/PER/X/1993
919/MENKES/PER/X/1993
919/MENKES/PER/X/1993
919/MENKES/PER/X/1993
TENTANG
TENTANG
TENTANG
TENTANG
KRITERIA
KRITERIA
KRITERIA
KRITERIA OBAT
OBAT
OBAT
OBAT YANG
YANG
YANG
YANG DAPAT
DAPAT
DAPAT
DAPAT DISERAHKAN
DISERAHKAN
DISERAHKAN
DISERAHKAN
TANPA
TANPA
TANPA
TANPA RESEP
RESEP
RESEP
RESEP
MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
MNIMBANG
:
a. Bahwa untuk meningkatkan
kemampuan masyarakat dalam
menolong dirinya sendiri guna
mengatasi masalah kesehatan,
dirasa perlu ditunjang dengan sarana
yang dapat meningkatkan
pengobatan sendiri secara tepat,
aman dan rasional;
b. Bahwa peningkatan pengobatan
sendiri secara tepat, aman dan
rasional dapat dicapai melalui
peningkatan penyediaan obat yang
dibutuhkan untuk pengobatan
sendiri yang sekaligus mnjamin
penggunaan obat secara tepat, aman
dan rasional;
c. Bahwa oleh karena itu perlu
ditetapkan criteria obat yang dapat
diserahkan tanpa resep dngan
Peraturan Menteri Kesehatan.
MENGINGAT :
1. Undang-undang Obat Keras (SU
1937 No. 541);
2. Undang-undang No. 9 Tahun 1976
tentang Narkotika (Lembaran
Negara Tahun 1976 No. 37, Tambahan
Lembaran Negara No.
3086);
3. Undang-undang No. 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1992 No. 100,
Tambahan Lembaran Negara No.
3495);
4. Keputusan Presiden No. 15 Tahun
1984 tentang Susunan
Organisasi Departemen;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
917/MENKES/PER/X/1993
tentang Wajib Daftar Obat Jadi.
Page 8
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
TENTANG KRITERIA OBAT YANG
DAPAT DISERAHKAN TANPA RESEP
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang
dimaksud dengan :
1. Resep adalah permintaan tertulis
dari dokter, dokter gigi, dokter
hewan kepada Apoteker Pengelola
Apotik untuk menyediakan dan
menyerahkan obat bagi penderita
sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Rasio khasiat keamanan adalah
perbandingan relative dari
keuntungan penggunaannya
dengan mempertimbangkan risiko
bahaya penggunaannya.
3. Menteri adalah Menteri Kesehatan
Republik Indonesia
Pasal 2
Obat yang dapat diserahkan tanpa
resep harus memenuhi criteria :
a. Tidak dikontraindikasikan untuk
penggunaan pada wanita hamil,
anak dibawah usia 2 tahun dan orang
tua diatas 65 tahun.
b. Pengobatan sendiri dengan obat
dimaksud tidak memberikan risiko
pada kelanjutan penyakit
c. Penggunaannya tidak memerlukan
cara dan atau alat khusus ang
harus dilakukan olh tenaga
kesehatan.
d. Penggunaannya diperlukan untuk
penyakit yang prevalensinya
tinggi di Indonesia.
e. Obat dimaksud memiliki rasio
khasiat keamanan yang dapat
dipertanggungjawabkan untuk
pengobatan sendiri.
Page 9
Pasal 3
(1). Daftar Obat yang dapat
diserahkan tanpa resep ditetapkan
oleh
Menteri.
(2). Penilaian terhadap obat yang
dapat digolongkan menjadi obat
yang dapat diserahkan tanpa resep
dilakukan secara terus
menerus
dengan
mempertimbangkan
perkembangan
ilmu
pengetahuan dan kebutuhan
masyarakat.
Pasal 4
Peratuan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan agar setiap orang
mengetahuinya memerintahkan
pengundangan Peraturan ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di JAKARTA
Pada tanggal 23 Oktober 1993
MENTERI KESEHATAN
ttd
Prof. Dr. Sujudi
Page 10
PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
Nomor
Nomor
Nomor
Nomor : 922/MENKES/PER/X/1993
922/MENKES/PER/X/1993
922/MENKES/PER/X/1993
922/MENKES/PER/X/1993
TENTANG
TENTANG
TENTANG
TENTANG
KETENTUAN
KETENTUAN
KETENTUAN
KETENTUAN DAN
DAN
DAN
DAN TATA
TATA
TATA
TATA CARA
CARA
CARA
CARA PEMBERIAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN IJIN
IJIN
IJIN
IJIN APOTIK
APOTIK
APOTIK
APOTIK
MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
MENIMBANG
:
a. bahwa penelenggaraan pelayanan
Apotik harus diusahakan
agar lebih menjangkau masyarakat.
b. bahwa
Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.
244/MenKes/SK/V/1990 tentang
Ketentuan dan Tata cCara
Pemberian Ijin Apotik sudah tidak
sesuai lagi dengan kadaan
kefarmasian dewasa ini.
c. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan
sebagai
pengganti
Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.
244/MenKes/V/1990 tentang
Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Ijin Apotik.
MENGINGAT
:
1. Undang-undang Obat Keras (St.1937
No.541);
2. Undang-undang No. 9 Tahun 1976
tentang Narkotika
(Lembaran Negara Tahun 1976 No. 37,
Tambahan Lembaran
Negara No. 3086);
3. Undang-undang No. 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 No.
100, Tambahan Lembaran
Negara No. 3495);
4. Peraturan Pemerintah No. 25 Tahun
1980 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah No. 26
Tahun 1965 tentang Apotik;
5. Keputusan Presiden Republik
Indonesia No. 15 Tahun 1984
Susunan Organisasi departemen.
Page 11
M E M U T U S K A N
MENCABUT
:
Pereturan Menteri Kesehatan No. 244/
MenKes/SK/V/1990 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian
Ijin Apotik
MENETAPKAN
:
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
TNTANG KETENTUAN DAN
TATA CARA PEMBERIAN IJIN APOTIK
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud
dengan :
a. Apotik adalah suatu tempat
tertentu , tempat dilakukan pekerjaan
kefarmasian dan
penyaluran perbekalan farmasi
kepada masyarakat.
b. Apoteker adalah mereka yang
berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang
berlaku berhak mlakukan pekerjaan
kefarmasian di Indonesia sebagai
Apoteker.
c. Surat Ijin Apotik atau SIA adalah
surat ijin yang diberikan oleh Menteri
kepada
Apoteker atau Apoteker bekrjasama
dengan pemilik sarana untuk
menyelenggarakan
Apotik di suatu tempat tertntu.
d. Apoteker Penglola Apotik adalah
Apoteker yang telah diberi Surat Ijin
Apotik (SIA).
e. Apoteker Pendamping adalah
Apoteker yang bekerja di Apotik di
samping Apoteker
Pengelola Apotik dan/atau
menggantikannya pada jam-jam
tertentu pada hari buka
Apotik.
f. Apoteker Pengganti adalah
Apoteker yang menggantikan
Apoteker Pengelola Apotik
selama Apoteker Pengelola Apotik
tersebut tidak berada ditempat lebih
dati 3 (tiga
bulan) secara terus-menerus , telah
memiliki Surat Ijin Kerja dan tidak
bertindak
sebagai Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik lain.
g. Asisten Apoteker adalah mereka
yang berdasarkan peraturan
perundang-undangan
yang berlaku berhak melakukan
pekerjaan kefarmasian sebagai
Asisten Apoteker.
Page 12
h. Resep adalah permintaan tertulis
dari Dokter, Dokter Gigi, Dokter
Hewan kepada
Apoteker Pengelola Apotik untuk
menyediakan dan menyerahkan obat
bagi penderita
sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
i. Perbekalan farmasi adalah obat,
bahan obat, obat asli Indonesia (Obat
Tradisional),
bahan obat asli Indonesia (bahan
obat Tradisional), alat kesehatan dan
kosmetika.
j. Perlengkapan Apotik adalah semua
peralatan yang digunakan untuk
mlaksanakan
Pengelolaan Apotik.
k. Menteri adalah Menteri Keshatan
Republik Indonesia.
l. Direktur Jendral adalah Direktur
Jendral Pengawasan Obat dan
Makanan.
m. Kepala Kantor Wilayah adalah
Kepala Kantor Wilayah departemen
Kesehatan.
n. Balai Pemeriksaan Obat dan
Makanan adalah Unit Pelaksana Teknis
direktorat
Jenderal Pengawasan Obat dan
Makanan di Propinsi.
Pasal 2
(1). Sebelum melaksanakan
kegiatannya, Apoteker Pengelola
Apotik wajib memiliki
Surat Ijin Apotik.
(2). Ijin Apotik berlaku untuk
seterusnya selama Apotik yang
bersangkutan masih aktif
melakukan kegiatan dan Apteker
Pengelola Apotik dapat melaksanakan
pekerjaannya dan masih memenuhi
persyaratan.
(3). Untuk memperoleh ijin Apotik
tidak dipungut biaya dalam bentuk
apapun.
Pasal 3
(1). Pengelolaan Apotik di daerah-
daerah tertentu dapat dinyatakan
sebagai
pelaksanaan Masa Bakti Apoteker bagi
Apoteker yang bersangkutan.
(2). Daerah-daerah tertentu dimaksud
dalam ayat (1) ditetapkan oleh
Direktur Jenderal.
Page 13
BAB
BAB
BAB
BAB IIIIIIII
PELIMPAHAN
PELIMPAHAN
PELIMPAHAN
PELIMPAHAN WEWENANG
WEWENANG
WEWENANG
WEWENANG PEMBERIAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN IJIN
IJIN
IJIN
IJIN APOTIK
APOTIK
APOTIK
APOTIK
Pasal 4
(1). Ijin Apotik diberikan oleh Menteri.
(2). Menteri melimpahkan wewenang
pemberian ijin Apotik kepada Direktur
Jenderal.
(3). Direktur Jenderal melimpahkan
wewenang pemberian ijin Apotik
kepada Kepala
Kantor Wilayah.
(4). Kepala Kantor Wilayah wajib
melaporkan pelaksanaan pemberian
ijin, pembekuan
ijin, pencarian ijin dan pencabutan ijin
Apotik sekali setahun kepada Direktur
Jenderal.
(5). Dalam melaksanakan pelimpahan
wewenang tersebut dalam ayat (3),
Kepala
Kantor Wilayah tidak diijinkan
mengadakan pengaturan yang
membatasi pemberian
ijin.
BAB
BAB
BAB
BAB III
III
III
III
PERSYARATAN
PERSYARATAN
PERSYARATAN
PERSYARATAN APOTEKER
APOTEKER
APOTEKER
APOTEKER PENGELOLA
PENGELOLA
PENGELOLA
PENGELOLA APOTIK]
APOTIK]
APOTIK]
APOTIK]
Pasal 5
Untuk menjadi Apoteker Pngelola
Apotik harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
a.
Ijasahnya telah terdaftar pada
Departemen Kesehatan.
b.
Telah mengucapkan Sumpah / Janji
sebagai Apoteker.
c.
Memiliki Surat Ijin Kerja dari Menteri.
d.
Memenuhi syarat-syarat kesehatan
fisik dan mental untuk melaksanakan
tugasnya
sebagai Apoteker.
e.
Tidak bekerja di suatu perusahaan
farmasi dan tidak menjadi Apoteker
Pengelola
Apotik di Apotik lain.
Page 14
BAB
BAB
BAB
BAB IV
IV
IV
IV
PERSYARATAN
PERSYARATAN
PERSYARATAN
PERSYARATAN APOTIK
APOTIK
APOTIK
APOTIK
Pasal 6
(1). Untuk mendapatkan ijin Apotik,
Apoteker atau Apoteker yang
bekerjasama dngan
pemilik sarana yang telah memenuhi
persyaratan harus siap dengan
tempat,
perlengkapan termasuk sediaan
farmasi dan perbekalan lainnya yang
merupakan
milik sendiri atau milik pihak lain.
(2). Sarana Apotik dapat didirikan
pada lokasi yang sama dengan
kegiatan pelayanan
komoditi lainnya diluar sediaan
farmasi.
(3). Apotik dapat melakukan kegiatan
pelayanan komoditi lainnya diluar
sediaan farmasi.
BAB
BAB
BAB
BAB V
TATA
TATA
TATA
TATA CARA
CARA
CARA
CARA PEMBERIAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN IJIN
IJIN
IJIN
IJIN APOTIK
APOTIK
APOTIK
APOTIK
Pasal 7
1. Permohonan ijin Apotik dilakukan
Apoteker kepada Kepala Kantor
Wilayah dengan
tembusan kepada Direktur Jenderal
dengan menggunakan contoh
Formulir Model
AP-1.
2. Dengan menggunakan Formulir
Model AP-2, Kepala Kantor Wilayah
selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan hari kerja
setelah menerima permohonan, wajib
menugaskan Kepala Balai Pemeriksaan
Obat dan Makananuntuk melakukan
pemeriksaan setempat terhadap
kesiapan Apotik untuk melakukan
kegiatan.
3. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan
Makanan selambat-lambatnya 6
(enam) hari
kerja setelah penugasan dari Kepala
Kantor Wilayah wajib melaporkan
hasil
pemeriksaan kepada keapala kantor
wilayah dengan menggunakan
contoh
formulir Model AP-3.
4. Dalam hal pemeriksaan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dan ayat (3) tidak
dilaksanakan, Apoteker pemohon
dapat membuat surat pernyataan
siap
melakukan kegiatan kepada Kepala
Kantor Wilayah dengan tembusan
kepada
Page 15
Direktur Jenderal dan Kepala Balai
Pemeriksaan Obat dan Makanan,
dengan
menggunakan contoh formulir AP-4.
5. Dalam jangka waktu 12 (dua belas)
hari kerja setelah diterima laporan
hasil
pemeriksaan sebgaimana dimaksud
dalam ayat (3) atau pernyataan
dimaksud
ayat (4), Kepala kantor Wilayah
mengeluarkan surat ijin Apotik
dengan
menggunakan contoh Formulir Model
AP-5.
6. dalam hal hasil pemeriksaan Kepala
Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
dimasksud ayat (3) masih belum
memenuhi syarat, Kepala Kantor
Wilayah dalam
waktu 12 (dua belas) hari kerja
mengeluarkan surat Penundaan
dengan
mengunakan formulir model AP-6
7. Terhadap Surat Penundaan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (6)
, Apoteker
diberi kesempatan untuk melengkapi
persyaratan yang belum dipenuhi
selambat-
lambatnya dalam jangka waktu 1
(satu) bulan sejak tanggal surat
penundaan.
Pasal 8
Dalam hal Apoteker menggunakan
sarana pihak lain, maka penggunaan
sarana dimaksud
wajib didasarkan atas perjanjian kerja
sama antara Apoteker dan pemilik
sarana.
Pemilik sarana dimaksud dalam ayat
(1) harus memenuhi persyaratan
tidak pernah
terlibat dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat
sebagaimana
dinyatakan dalam surat pernyataan
yang bersangkutan.
Pasal 9
Terhadap permohonan ijin Apotik
ang ternyata tidak memenuhi
persyaratan dimaksud
dalam pasal 5 dan atau pasal 6 atau
lokasi Apotik tidak sesuai dengan
permohonan,
maka Kepala Kantor Wilayah dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 12
(dua belas)
hari kerja wajib mengeluarkan Surat
Penolakan disertai dengan alasan-
alasanya dengan
mempergunakan contoh Formulir
Model AP-7.
BAB VI
Page 16
PENGELOLAAN APOTIK
Pasal 10
Pengelolaan paotik meliputi:
a. Pembuatan, pengolahan, peracikan,
pengubahan bentuk campuran,
penyimpanan
dan penyerahan obat atau bahan
obat.
b. Pengadaan, penyimpanan,
penyaluran dan penyerahan
perbekalan farmasi
lainnya.
c. Pelayanan informasi mengenai
perbelakan farmasi.
Pasal 11
(1) Pelayanan informasi yang
dimaksud dalam pasal 10 huruf c
meliputi:
a. Pelayanan informasi tentang obat
dan perbekalan farmasi lainnya yang
diberikan baik kepada dokter dan
tenaga kesehatan lainnya maupun
kepada masyarakat.
b. Pengamalan dan pelaporan
informasi mengenai khasiat,
keamanan,
bahaya dan atau mutu obat dan
perbekalan farmasi lainnya.
(2) Pelayanan informasi yang
dimaksud dalam ayat (1) wajib
didasarkan pada
kepentingan masyarakat.
Pasal 12
(1) Apoteker berkewajiban
menyediakan, menyimpan dan
menyerakhakn perbekalan
farmasi yang bermutu baik dan yang
keabsahannya terjamin.
(2) Obat dan perbekalan farmasi
lainnya yang karena sesuatu hal
tidak dapat
digunakan lagi atau dilarang
digunakan, harus dimusnahkan
dengan cara dibakar
atau ditanam atau dengan cara lain
yang ditetapkan Direktur Jenderal.
Pasal 13
Page 17
(1) Pemusnahan dimaksud dalam
pasal 12 ayat (2) dilakukan oleh
Apoteker
Pengelola Apotik atau Apoteker
Pengganti dibantu oleh skurang-
kurangnya
seorang karyawan Apotik.
(2) Pada pemusnahan dimaksud ayat
(1), wajib dibuat Berita Acara
Pemusnahan
dengan menggunakan contoh
Formulir Model AP 8
(3) Pemusnahan narkotika wajib
mengikuti ketentuan perundang-
undangan yang
berlaku.
BAB VII
P E L A Y A N A N
Pasal 14
(1) Apotiik wajib melayani resep
dokter, dokter gigi, dokter hewan.
(2) Pelayanan resep dimaksud dalam
ayat (1) sepenuhnya atas tanggung
jawab
Apoteker Pengelola Apotik.
Pasal 15
(1) Apoteker wajib melayani resep
sesuai dengan tanggung jawab dan
keahlian
profesinya yang dilandasi pada
kepentingan masyarakat.
(2) Apoteker tidak diijinkan untuk
mengganti obat generik yang ditulis
dalam resep
dengan obat paten.
(3) Dalam hal pasien tidak mampu
menebus obat yang ditulis dalam
resep, Apoteker
wajib berkonsultasi dengan dokter
untuk pemilihan obat yang lebih
tepat.
(4) Apoteker wajib memberikan
informasi:
a. Yang berkaitan dengan
penggunaan obat yang diserahkan
kepada pasien.
b. Penggunaan obat secara tepat,
aman rasional atas permintaan
masyarakat.
Pasal 16
Page 18
(1) Apabila Apoteker menganggap
bahwa dalam resep terdapat
kekeliruan atau
peulisan resep tidak tepat, Apoteker
harus memberitahukan kepada
dokter
penulis resep.
(2) Apabila dalam hal dimaksud ayat
(1) karena pertimbangan tertentu
dokter
penulis resep tetap pada
pendiriannya, dokter wajib
menyatakan secara tertulis
atau membubuhan tanda tangan
yang lazim di atas resep.
Pasal 17
(1) Salinan resep harus ditanda
tangani oleh Apoteker.
(2) Resep harus dirahasiakan dan
disimpan di Apotik dengan baik dalam
jangka
waktu 3 (tiga) tahun.
(3) Resep atau salinan resep hanya
boleh diperlihatkan pada dokter
penulis resep
atau yang merawat penderita,
penderita yang bersangkutan,
petugas kesehatan
atau petugas lain yang berwenang
menurut peraturan perundang-
undangan
yang berlaku.
Pasal 18
(1) Apoteker Pengelola Apotik,
Apoteker pendamping atau Apoteker
pengganti
dijinkan untuk menjual obat keras
yang dinyatakan sebagai Daftar Obat
Wajib
Apotik tanpa resep.
(2) Daftar Obat Wajib Apotik dimaksud
dalam ayat (1) ditetapkan oleh
Menteri.
Pasal 19
1. Apabila Apoteker Pengelola Apotik
berhalangan melakukan tugasnya
pada jam
buka Apotik, Apoteker Pengelola
Apotik dapat menunjuk Apoteker
pendamping.
2. Apabila Apoteker Pengelola Apotik
dan Apoteker pendamping karena
hal-hal
tertentu berhalangan melakukan
tugasnya, Apoteker Pengelola Apotik
dapat
menunjuk Apoteker pengganti.
3. Penunjukan dimaksud dalam ayat
(1) dan (2) harus dilaporkan kepada
kantor
wilayahdengan tembusan kepada
Direktur Jenderal dan Kepala balai
Pemeriksaan
Obat dan Makanan setempat, dengan
menggunakan contoh Formulir Model
AP 9.
Page 19
4. Apoteker pendamping dan
Apoteker Pengganti wajib memenuhi
persyaratan
dimaksud dalam pasal 5.
5. Apabila Apoteker Pengelola Apotik
berhalangan melakukan tugasnya
lebih dari 2
(dua) tahun secara terus menerus,
surat ijin Apotik atas nama Apoteker
tersebut
dicabut.
Pasal 20
Apoteker Pengelola Apotik turut
bertanggung jawab atas pelaksanaan
kegiaan yang
dilakukan oleh Apoteker pendamping,
Apoteker pengganti di dalam
Pengelolaan Apotik.
Pasal 21
Apoteker pendamping yang
dimaksud dalam pasal 19 ayat (1),
bertanggung jawab atas
pelaksanaan tugas pelayanan
kefarmasian selam ayang
bersangkutan bertugas
menggantikan Apoteker Pengelola
Apotik.
Pasal 22
(1) Dalam pelaksanaan Pengelolaan
Apotik, Apoteker Pengelola Apotik
dapat
dibantu oleh asisten Apoteker
(2) Asisten Apoteker melakukan
pekerjaan kefarmasian di Apotik di
bawah
pengawasan Apoteker.
BAB VIII
PENGALIHAN TANGGUNG JAWAB
PENGELOLAAN APOTIK
Pasal 23
(1) Pada setiap pengalihan tanggung
jawab Pengelola kefarmasian yang
disebabkan karena penggantian
Apoteker Pengelola Apotik kepada
Apoteker
pengganti, wajib dilakukan serah
terima resep narkotika, obat dan
perbekalan
farmasi lainnya serta kunci-kunci
tempat penyimpanan narkotika dan
psikotropika.
(2) Pada serah terima dimaksud ayat
(1), wajib dibuat berita acara serah
terima
sesuai dengan bentuk yang telah
ditentukan dalam rangkap empat
yang
Page 20
ditandatangani oleh kedua belah
pihak, yang melakukan serah terima
dengan
menggunakan contoh Formulir Model
AP-10.
Pasal 24
(1) Apabila Apoteker Pengelola Apotik
meninggal dunia, dalam jangka waktu
dua
kali dua puluh empat jam, ahli waris
Apoteker Pengelola Apotik wajib
melaporkan kejadian tersebut secara
tertulis kepada Kepala kantor wilayah
atau
petugas yang diberi wewenang
olehnya.
(2) Apabila pada Apotik tersebut tidak
terdapat Apoteker pendamping, pada
pelapor dimaksud dalam ayat (1)
wajib disertai penyerahan resep,
narkotika,
psikotropika, obat keras dan kunci
tempat penyimpanan narkotika dan
psikotropika.
(3) Pada pernyataan dimaksud ayat
(1) dan (2) dibuat berita acara serah
terima
sebagai dimaksud pasal 23 ayat (2)
dengan menggunakan contoh
Formulir
Model AP-11.
BAB IX
PENCABUTAN SURAT IJIN APOTIK
Pasal 25
Kepala Kantor Wilayah dapat
mencabut ijin Apotik apabila:
a. Apoteker sudah tidak lagi
memenuhi kewajiban dimaksud dalam
pasal 5 dan atau
b. Apoteker tidak memnuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam pasal
12 dan
pasal 15 ayat (2), dan atau
c. Apoteker Pengelola Apotik terkena
ketentuan dimaksud dalam pasal 19
ayat (5)
dan atau
d. terjadi pelanggaran terhadapa
ketentuan peraturan perundang-
undangan
dimaksud dalam pasal 31 dan atau
e. Surat ijin Apoteker Pengelola Apotik
dicabut, dan atau
f. Pemilik sarana Apotik tersebut
terbukti terlihat dalam pelanggaran
perundang-
undangan di bidang obat, dan atau
g. Apotik tidak lagi memenuhi
persyaratan dimaksud dalam pasal 6.
Page 21
Pasal 26
(1) Pelaksanaan pencabutan ijin
Apotik sebagaimana dimaksud dalam
pasal 25 huruf
(g) dilakukan setelah dikeluarkan:
a. Peringatan secara tertulis kepada
Apoteker Pengelola Apotik sebanyak
3
(tiga) kali berturut-turut dengan
tenggang waktu masing-masing 2
(dua)
bulan dengan menggunakan contoh
Formulir model AP-12.
b. Pembekuan ijin Apotik untuk jangka
waktu selama-lamanya 6(enam)
bulan sejak dikeluarkannya
penetapan Pembekuan Kegiatan
Apotek
dengan menggunakan contoh
Formulir model AP-13.
(2) Pembekuan ijin Apotik
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf b, dapat
dicairkan kembali apabila Apotik telah
membuktikan memenuhi seluruh
persyaratan sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan ini
dengab menggunakan
contoh Formulir Model AP-14.
(3) Pencairan ijin Apotik dimaksudkan
dalam ayat (2) dilakukan setelah
menerima
laporan pemeriksaan dari Kepala balai
pemeriksaan Obat dan Makanan
setempat.
Pasal 27
Keputusan pencabutan Surat ijin
Apotik oleh Kepala Kantor Wilayah
disampaikan
langsung kepada yang bersangkutan
dengan menggunakan contoh
Formulir Model AP-15
dan tembusan kepada:
a. Direktur jenderal.
b. Balai pemeriksaan Obat dan
Makanan setempat.
Pasal 28
Apabila surat ijin Apotik dicabut ,
Apoteker Pengelola Apotik atau
Apoteker pengganti
wajib mengamankan perbekalan
farmasi sesuai peraturan perundang-
undangan yang
berlaku.
Pasal 29
Pengamanan dimaksud pasal 28 wajib
mengikuti tata cara sebagai berikut:
Page 22
a. Dilakukan inventarisasi terhadap
seluruh persediaan narkotiak, obat
keras
tertentu dan obat keras lainnya serta
seluruh resep yang tersedia di
Apotik.
b. Narkotika, psikotropika dan resep
harus dimasukkan dalam tempat
yang
tertutup dan terkunci.
c. Apoteker Pengelola Potik wajib
melaporkan secara tertulis kepada
Kepala
Kantor Wilayah atau petugas yang
diberi wewenang olehnya, tentang
penghentian kegiatan disertai
laporan inventarisasi yang dimaksud
dalam
huruf a.
BAB X
P E M B I N A A N
Pasal 30
(1) pembinaan terhadap Apotik
dilaksanakan oleh Kepala kantor
wilayah atas
petunjuk teknis Direktur Jenderal.
(2) Dalam pelaksanaan pelayanan
kefarmasian, Apotik wajib terbuka
untuk diperiksa
oleh Penilik Obat dan Makanan,
berdasarkan surat penugasan
Direktur Jenderal
atau Kepala Kantor Wilayah.
(3) Tata cara pemeriksaan
menggunakan contoh Formulir Model
AP-16.
BAB XI
KETENTUAN PIDANA
Pasal 31
Pelanggaran terhadap undang-
undang No. 9 tahun 1976 tentang
narkotika, Undang-
undangObat Keras No St 1937No. 541,
Undang No. 23 Tahun 1992 serta
ketentuan
peraturan perundang-undangan
yang bersangkutan.
BAB XII
KETENTUAN PERALIHAN
Page 23
Pasal 32
Ijin aotik yang masih berlaku agar
menyesuaikan dengan peraturan ini
setelah habis
masa berlakunya.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 33
(1) Semua ketentuan Menteri tentang
Apotik lainnya yang telah
dikeluarkan
sebelum ditetapkannya peraturan ini
masih tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan ini.
(2) Hal-hal yang belum atau belum
cukup diatur dalam Peraturan ini
diatur lebih
lanjut oleh Direktur jenderal.
Pasal 34
Peraturan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya,
memerintahkan pengumuman
Peraturan ini dengan
menempatkannya dalam Berita
Negara Repulik Indonesia.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada Tanggal : 23 Oktober 1993
MENTERI KESEHATAN
Ttd
Prof. Dr. Sujudi
Page 24
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
NOMOR
: 922/MENKES/PER/X/1993
TENTANG
: KETENTUAN DAN TATA CARA
PEMBERIAN IJIN APOTIK
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Ijin Apotik
Kepada : ……………………
Yth. Kepala Kantor Wilayah
Departemen Kesehatan
Propinsi …………………………
Di ………………………………….
Bersama ini kami mengajukan
permohonan untuk mendapatkan ijin
Apotik dengan tata
data sebagi berikut:
1. Pemohon
Nama Pemohon
: .................................................
Nomor Surat Ijin Kerja
: .................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk
: .................................................
Alamat dan Nomor Telpon
: .................................................
Pekerjaan sekarang
: .................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: .................................................
2. Apotik
Nama Apotik
: .................................................
Alamat
: .................................................
Nomor Telpon
: .................................................
Kecamatan
: .................................................
Propinsi
: .................................................
3. Dengan menggunakan sarana
: milik sendiri / milik pihak lain
Page 25
Nama pemilik sarana
: .................................................
Alamat
: .................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak
: .................................................
Bersama permohonan ijin ini kami
lampirkan:
1. Salinan/photo copy Surat ijin Kerja
Apoteker
2. Salinan/photo copy Kartu Tanda
Penduduk
3. Salinan/photo copy denah
bangunan
4. Surat yang mengatakan status
bangunan dalam bentuk akte hak
milik / sewa /
kontrak.
5. Daftar Asisten Apoteker dengan
mencantumkan nama, alamat, tanggal
lulus dan
nomor surat ijin kerja.
6. Asli dan salinan / fotokopi daftar
terperinci alat perlengakapan Apotik.
7. Surat pernyataan dari Apoteker
Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja
tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik
lain.
8. Asli dan salinan / fotokopi surat ijin
atasan (bagi pemohon pegawai
negeri,
anggota ABRI dan pegawai instansi
Pemerintah lainnya).
9. Akter Perjanjian Kerja Sama
Apoteker Pengelola Apotik dengan
Pemilik sarana
Apotik.
10. Surat Pernyataan pemilik sarana
tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-
undangan dibidang obat.
Demikian permohonan kami, atas
perhatian dan persetujuan Bapak,
kami sampaikan
terima kasih.
Page 26
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN
PERATURAN MENTERI
MENTERI
MENTERI
MENTERI KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
KESEHATAN
NOMOR
: 922/MENKES/PER/X/1993
TENTANG
: KETENTUAN DAN TATA CARA
PEMBERIAN IJIN APOTIK
KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PROPINSI : .........................................................
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Ijin Apotik
Kepada:
Yth. Kepala Balai Pemeriksaan
Obat dan Makanan
di………………………….
Sehubungan dengan surat
permohonan dari Apoteker
………………….nomor :……………..
tanggal :……………………. Perihal
permohonan ijin Apotik, maka dengan
ini kami tugaskan saudara
segera melaksanakan pemeriksaan
terhadap permohonan Apotik
……………………… di alalmat :
………………………………………………………………
………………………………
Hasil pelaksanaan pemeriksaan
tersebut supaya disampaikan kepada
kami dalam bentuk berita
acara (Formulir AP-3) selambat-
lambatnya dalam waktu 6(enam) hari
kerja sejak surat ini
diterima.
Demikian untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Kepala Kantor Wilayah Dep. Kes. RI
Propinsi :……………………………….
(………………………………………………)
NIP.:
LAMPIRAN PERATURAN Menteri
Kesehatan
Page 27
NOMOR
: 922/MENKES/PER/X/1993
TENTANG KETENTUAN DAN TATA
CARA PEMBERIAN IJIN APOTIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTIK
Pada hari ini …………………… tanggal :
………… bulan …………………… tahun
………………… kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ........................................
Pangkat
: ........................................
Jabatan
: ........................................
NIP
: ........................................
2. Nama
: ........................................
Pangkat
: ........................................
Jabatan
: ........................................
NIP
: ........................................
Berdasarkan surat tugas Kepala Balai
Pemeriksaan Obat dan Makanan No. :
…………
tanggal……………… (Surat Penugasan
Kepala Kantor Wilayah Dep. Kes. RI.
Propinsi …………………
No.………….. tanggal ………………) telah
melakukan pemeriksaan setempat
terhadap :
Nama Apotik
: ..........................................
Alamat
: ..........................................
Kecamatan
: ..........................................
Kabupaten/Kodya
: ..........................................
Propinsi
: ..........................................
Page 28
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
No.
No.
No.
No.
Perincian
Perincian
Perincian
Perincian
Persyaratan
Persyaratan
Persyaratan
Persyaratan
Kenyataan
Kenyataan
Kenyataan
Kenyataan
Penilaian
Penilaian
Penilaian
Penilaian
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak memenuhi
memenuhi
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
syarat
syarat
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
1.
BANGUNAN
1. Sarana Apotik
2. Bangunan Apotik sekurang-
kurangnya memiliki
ruangan khusus untuk:
a. Ruangan peracikan dan
penyerahan resep
b. Ruang administrasi dan
kamar kerja Apoteker
c. W.C.
3. Kelengkapan bangunan
calon apotik
a. Sumber air
b. Penerangan
c. Alat pemadam
kebakaran.
d. Ventilasi
e. Sanitasi
Sarana Apotik dapat
didirikan pada lokasi
yang sama dengan
kegiatan pelayanan
komoditi lainnya di
luar sediaan farmasi
- Ada
Sesuai Kebutuhan
- Ada
Sesuai Kebutuhan
- Ada
Sesuai Kebutuhan
Harus memenuhi
persyaratan
kesehatan
Harus cukup
terang sehingga
dapat menjamin
pelaksanaan
tugas dan fungsi
Apotik
Harus berfungsi
dengan baik
sekurang-
kurangnya dua
buah.
Yang baik serta
memenuhi
persyaratan
higiene lainnya.
Harus baik serta
memenuhi
persyaratan
Higiene lainnya.
………………………
………………………
………………………
Sumur/PAM/sumur
pompa dll.
PLN/Generator
Petromak dll.
…… buah dengan
ukuran …… lb
………… Lb
Jendela……. buah
Ventilasi…… buah
- Saluran
pembuangan
limbah: ada/tidak
- Bak-bak/tempat
pembuangan
sampah ada/tidak
Page 29
No.
No.
No.
No.
Perincian
Perincian
Perincian
Perincian
Persyaratan
Persyaratan
Persyaratan
Persyaratan
Kenyataan
Kenyataan
Kenyataan
Kenyataan
Penilaian
Penilaian
Penilaian
Penilaian
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak memenuhi
memenuhi
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
syarat
syarat
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
4. papan Nama
PERLENGKAPAN
1. Alat pembuatan pengolahan
dan peracikan:
a. Timbangan miligram
dengan anak timbangan
yang sudah ditera.
b. Timbangan gram dengan
anak timbangan yang
sudah ditera
c. Perlengkapan lain
disesuaikan dengan
kebutuhan.
2. Perlengkapan dan alat
perbekalan farmasi
a. Lemari dan rak untuk
penyimpanan obat.
b. Lemari pendingin
c. Lemari untuk
penyimpanan narkotika
dan psikotropika
3. Wadah pengemas dan
pembungkus.
a. Etiket
b. Wadah pengemas dan
pembungkus untuk
penyerahan obat
4. Alat administrasi:
Berukuran minimal:
Panjang : 60 cm
Lebar : 40 cm
Dengan tulisan:
- Hitam diatas
putih
- Tinggi huruf
minimal 5 cm.
- Tebal huruf 5 mm
- Minimal 1 set
- Minimal 1 set
Ada dengan jumlah
sesuai dengan
kebutuhan.
Minimal 1 buah
Ada dengan jumlah
sesuai dengan
kebutuhan
Ada dengan ukuran
jenis dan jumlah
sesuai dengan
kebutuhan.
Berukuran :
Panjang …… cm
Lebar …… cm
Dengan tulisan:
…………………………
…………………………
…………………………
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak ….. buah
Ada/tidak
Ada/tidak ….. buah
Ada/tidak
Page 30